・水素ガスを充てんする気球の設置届出書 消防本部・消防署関係書類 | 城陽市

様式第１１号（第２０条関係）

水 素 ガ ス を 充 て ん す る 気 球 の 設 置 届 出 書

年 月 日

城 陽 市 消 防 長 様

住所

届出者 電話 番 氏名

_○

設 置 請負者

住 所 （電話 番）

氏 名

監 視 人 氏 名 （他 名）

設 置 期 間

掲 揚 年 月 日 時 分から 年 月 日 時 分まで けい留 年 月 日 時 分から 年 月 日 時 分まで 設 置 目 的

設 置 場 所

地 名 及 び 地 番

地上又は屋上の別 用途 立入禁止の方法

充てん又は 作業の方法

日 時 場 所

方 法 ガス置場

構 造

気 球 型 ^{直 径 材 質}

体 積 厚 さ

掲揚綱 材 質 太 さ

電 飾 ^{電球の定格電流 V 灯数 個 配線方式 直列 ・ 並列}

電 線 の 種 類 断 面 積 ㎡

総 重 量 Kg

支 持 方 法

掲 揚 け い 留 そ の 他 必 要 な 事 項

※ 受 付 欄 ※ 経 過 欄

備考

１ 法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入してくださ い。

２ 設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図（電飾を付設するものに限る） を添付してください。

３ ※印欄は、記入しないでください。